Z. Miliša: Sukobi stručnjaka i koncepcija u borbi protiv ovisnosti

Jednom mi je jedan liječnik rekao da bi sve ovisnike o teškim drogama trebalo strpati u prostoriju iz koje ne bi izlazili desetak dana. Davao bi im, kaže, hranu kao psima. “Tko preživi”, toga bi dao dalje na “obradu”. Odgovorio sam mu citirajući Abrahama Lincolna: “Po mome iskustvu, ljudi koji nemaju poroka nemaju ni vrlina!” Upitao sam ga: “Na čemu si ti?” Takvi ljudi narcisoidno misle da su bez mana ili poroka. Govoriti da smo imuni na sve ovisnosti isto je kao i kada bismo tvrdili da ne živimo s nekim lažima, nemamo problem(a) ili da nismo ovisnici o nekome ili nečemu!

Drugi događaj koji pamtim bio je kada sam svojevremeno izjavio kako bi trebalo bivšim ovisnicima dati mogućnost da sudjeluju u preventivnim programima, tada sam dignuo na noge neke nastavnike-moraliste koji su me kritizirali da samo struka može imati jedinu i posljednju riječ o preventivnim programima, jer je “jednom ovisnik uvijek ovisnik”.

Do današnjih dana postoje sukobi onih koji a priori prihvaćaju ili odbacuju određene načine terapije ili liječenja ovisnika o “teškim drogama”. Na ovaj problem davno je upozoravao istaknuti splitski psihijatar Goran Dodig u nekadašnjim dnevnim novinama – Vjesniku od 18. travnja 2003. Nikada se stručnjaci nisu uskladili o metodologiji praćenja (različitih vrsta) ovisnosti (bez droga), koncepcijama u borbi protiv te pošasti, važnosti i uloge prevencije i rehabilitacije te učincima farmakoterapije.

Stručnjaci koji zagovaraju metadonsku terapiju

Kad su svojevremeno majke ovisnika iz udruge Nada iz Zadra zatražile da se supstitucijska terapija lijekovima stavi pod kontrolu, digla se velika prašina u liječničkim i farmaceutskim krugovima. Iz te udruge su između ostaloga upozoravali o neučinkovitosti metadonske terapije i kako je posebno opasna kombinacija supstitucijskih tableta i jakih tableta za smirenje. Psihijatar Slavko Sakoman je te majke koje su samo tražile evaluaciju farmakoterapije (metadonom, heptanonom ili subutexom), nazvao “frustriranim i neukim ženama”. Prozvale su ga da prihvaća i zagovara samo metadonsku terapiju koja navodno nema alternativu. Nikada se nije odazvao njihovu pozivu. Tek nakon mog medijskog osvrta kako krši liječničku etiku javno (im) se ispričao.

I psihijatar iz Zadra, Darko Labura, koji je kako kaže, “vještačio dosta ovisnika o heroinu i onih koji su pod supstitucijskom, tj. metadonskom terapijom” naglašava da je to “najbolja metoda odvikavanja od heroina u Hrvatskoj… Terapije nad ovisnicima traju od 21 dan do 180 dana, nakon čega se prekida uzimanje lijeka. Razlog za prvu fazu odvikavanja uz pomoć metadona jest izbjeći potpunu apstinencijsku krizu, eliminirati toksične spojeve i simptome fizičke ovisnosti”. Labura, kada je davao izjavu nije naveo podatak da su na takvom odvikavanju ovisnici bili najmanje šest godina – prema izvorima iz nacionalne statistike. Od svih registriranih heroinskih i kokainskih ovisnika u RH najmanje je na tretmanu metadonom pa je neopravdana tvrdnja da je baš ta vrsta “liječenja” najučinkovitija.

Roditelji, ali i sami ovisnici s kojima sam bio u kontaktu (kod jednog opsežnog istraživanja) jednoglasno su tvrdili kako uzimanje metadona bez liječničke kontrole vodi u agoniju umiranja, a da su tablete metadona ili subutexa mnogi preprodavali da bi kupili kokain ili “bijeli prah”. Brojni su slučajevi heroinskih ovisnika koji su se uspjeli izliječiti u terapijskim zajednicama, ali se ne znaju slučajevi izliječenih ovisnika o metadonu.

Nakon medijske afere bivšeg voditelja Vladina ureda za suzbijanje droga Ante Barbira, Sakoman je za Vjesnik, 1. rujna 2003. izjavio sljedeće: “U usporedbi triju godina Barbira i Bernardice i onog što sam ja zagovarao… odmah bih ukinuo Vladin ured za suzbijanje ovisnosti”. Sudski epilog sukoba dvojice medicinara, po ovom predmetu, nije mi poznat.

U novu aferu farmaceutske lobističke supine su uspjele uvući i bivšeg voditelja Službe za prevenciju ovisnosti Grada Splita Vedrana Mardešića. Fabricirana prijava bez valjanih dokaza o njegovu počinjenju kaznenog djela nije imala nikakve šanse održati se u kaznenom postupku i optužba je odbijena, ali šteta je nastala za njegov ugled i javne percepcije te gradske službe. Sve što je u Splitu ostvareno u području mobilizacije i koordinacije resursa i dionika u sprječavanju ovisnosti, preko noći je diskreditirano. Sve strukture i pojedinci koji su se afirmirali u ovom iznimno složenom sociopatološkom području, a koji nisu bili pod kontrolom farmaceutske industrije denuncirani su kao suspektni tipovi. Legalni troškovi metadonskog biznisa u Hrvatskoj dugo su se krili od očiju javnosti i kad su konačno podatci obznanjeni, utvrdilo se da daleko premašuju troškove od navodnog biznisa terapijskih zajednica koje su vodile organizacije civilnog društva. U svezi nezakonitih oblika metadonskog biznisa u Hrvatskoj spomenimo samo da je policijski obrađivan slučaj ilegalnog skladišta metadona u privatnoj garaži u Zagrebu i slučaj jednog liječnika u Rijeci koji je privatno ordinirao metadon. Koliko je velik problem dostupnosti metadona na ilegalnom tržištu, najbolje se ogleda u činjenici da je ta supstanca godinama ulazna opijatska droga odnosno da mnogi konzumenti stupaju na trnovitu stazu opijatske ovisnosti preko metadona. Napomenimo i da su brojne cost/benefit studije potvrdile veću uspješnost modela terapijskih zajednica od metadonskog programa. Dakako, opravdano je zagovarati legalnu i kontroliranu primjenu metadonskog programa, ali ne tako da se difamiraju stručnjaci i oni koji zagovaraju druge koncepcije liječenja.

Zar nas treba čuditi da sa širenjem različitih vrsta opijata raste ilegalno tržište, ali i moguće goleme provizije, samo zato što nemamo vizije koja bi pomirila suprotstavljene koncepcije stručnjaka za liječenje, rehabilitaciju i prevenciju ovisnosti. Nemojmo zaboraviti da je, željan medijske pozornosti, Slavko Sakoman početkom ove godine dao neistinite izjave oko navodnog zajedničkog drogiranja trojice policajaca i građana u jednom stanu prilikom jedne intervencije.

Stručnjaci koji relativiziraju supstitut terapiju

Zagovornici supstitucijske terapije ističu da su s tabletama ovisnici maknuti s ulice, da se smanjuje stopa kriminala kao i razne zaraze. To je točno, ali se lijekovi dobiveni na recept preprodaju na ulici pa se za taj novac kupuju različite droge. Priznaje to i psihijatar Ivan Ćelić, psihijatar iz Zavoda za dualne poremećaje u bolnici Vrapče, koji kaže da je u porastu zloporaba zamjenske terapije. On sugerira: “Dobrom i kvalitetnom suradnjom obiteljskih liječnika, županijskih Službi za izvanbolničko liječenje ovisnosti i bolnica s odjelima za liječenje ovisnosti, može se smanjiti odljev supstitucijske terapije na crno tržište”. Smatra da lijekovi, bez adekvatnog psihoterapijskog pristupa, ne će dovesti do željenih rezultata te da je za jedan dio ovisnika najadekvatniji rehabilitacijski tretman u terapijskim zajednicama.

Osim farmakoterapije, treba prije (svega provoditi) preventivne mjere, respektirati rad psihologa, socijalnih radnika, socijalnih pedagoga, medicinskih sestara, ali i teologa. Ćelić je jedan od rijetkih liječnika koji odavno zagovara ideju da se medicinski i farmaceutski pristup u “smanjenju štete” treba kombinirati s multisektorskim i interdisciplinarnim pristupom jer jedino tako se može doći do potpunog oporavka.

Izraelski liječnik Andre Waismann davno je izjavio da je “metadon zločin”. Taj liječnik je prije gotovo tri desetljeća i Hrvatskoj ponudio izlazak iz apstinencijske krize heroinskih ovisnika svojom metodom i lijekom Naltrexonom, koji blokira moždane receptore pa pacijent više nema potrebu za tom drogom. Možemo se samo pitati čiji su interesi stajali iza odluke da njegova metoda nije nikada provedena u Hrvatskoj. Tako je uskraćeno i pravo ovisnicima na lijek koji umanjuje patnju, bol i tešku apstinencijsku krizu.

 Stručnjaci koji su za terapijske zajednice

Voditelj Službe za mentalno zdravlje Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije, psihijatar Željko Ključević prije nekoliko godina je upozorio kako se posljednjih godina spustila dobna granica za ovisnosti sa 16 na 13 godina. Zalagao se da se i mlađima od 16 godina omogući ulazak u terapijske zajednice (što sadašnji propisi ne dopuštaju).

S njim se slaže i socijalna radnica Gordana Cavicchi koja je izjavila: “Ako maloljetnici s 12 ili 13 godina koriste psihoaktivna sredstva poput marihuane ili ecstasyja, ako odlaze u ‘smart shopove’ po osvježivače, a to preraste u ozbiljan problem, vi ih nemate kamo smjestiti”.

Ovdje naglašavam da neke terapijske zajednice nemaju stručnjake (što ja podržavam), osobito one konfesionalog tipa, ali postižu sjajne rezultate. Njihov moto je Ora et labora! Nije rješenje da se svi mladi upućuju samo u (re) terapijske zajednice, ili samo u rijetke specijalizirane ustanove i centre za izvanbolničko liječenje. Najgore je kad se te koncepcije i njezini zagovornici sukobljavaju, umjesto da se umreže.

Zajednica Cenacolo, koju je utemeljila sestra Elvira 1983. godine, ima više od 60 kuća u svijetu i osam u Hrvatskoj prihvaćaju besplatno odbačene momke i djevojke, koji dolaze u zajednicu najčešće kao ovisnici o “težim” drogama.

U istraživanju s kolegicom V. Perin o učinkovitosti terapijskih zajednica konfesionalnog tipa dobili smo podatak da je od onih koji su ostali duže od dvije godine trajno izliječeno njih oko 20 %.To možda djeluje kao mali postotak, ali je u usporedbi s liječenjem tabletama s kojih se ovisnici gotovo ne skidaju, krajnji efekt mnogo veći i uspješniji.

Nikada se stručnjaci nisu uskladili o metodologiji praćenja (različitih vrsta) ovisnosti (bez droga), različitim koncepcijama u borbi protiv te pošasti, važnosti i uloge prevencije i rehabilitacije te učincima farmakoterapije.

I pedijatrica iz Kopra Dora Krošen i moj pok. kolega Marko Mušanović su na Prvoj jadranskoj konferenciji posvećenoj problemu ovisnosti upozorili na rastuću pojavu uzimanja različitih opijata te “supstitucijske ovisnosti” i među prvima upozorili da će populacija koja ne uzima nikakve opijate postati manjinska. Vrlo slično su konstatirale i splitske sociologinje koje su utvrdile da ovisnost postaje novi “stil života mlade generacije” (A. Leburić i Tomić Koludrović u knjigama Nova političnost mladih i Skeptična generacija. Otuda medicinari prave krupnu grešku kada marginaliziraju sociologijski aspekt fenomena ovisnosti.

Šibenska liječnica Josipa Škarica ne priznaje metadon nego samo terapijske zajednice, slično kao i nekadašnja predstojnica Vladina Ureda za suzbijanje zloporabe droga i osnivačica Zajednice ‘Susret’ Bernardica Juretić, a koje su nazivale metadon državnom drogom čija se primjena zloupotrebljava – “drogiranje na račun države”. Međutim, Juretić je svojevremeno izjavila da mladi u konfesionalnim zajednicama postaju “ovisnici o vjeri”. I to je izišlo iz usta bivše časne sestre! Bolje je biti ovisan o vjeri nego o heroinu ili kokainu. Sakoman je bio u sukobu s Bernardicom Juretić jer je tvrdio da je svoj nekadašnji rad s ovisnicima u svojoj zajednici “Susret” pretvorila u biznis.

I kod pojma psihoaktivnih tvari, ne postoji jedinstveno tumačenje. Dok ih Svjetska zdravstvena organizacija opisuje kao „tvari koje kad su konzumirane, utječu na mentalne procese”, Sakoman tvrdi da su “one vrste otrova”.

Iz državne blagajne svake godine za različite lijekove za ovisnike se izdvaja više od 50 milijuna kuna, ali se opravdano sumnja da je od predoziranja metadonom više umrlih nego od heroina. Podatci o umrlima zbog predoziranja metadonom kriju se od javnosti. Davno sam pozivao institucije da objave i tu crnu statistiku. Ovdje podsjećam da je Filip Zavadlav početkom 2020. u Splitu ubio trojicu mladića, a u vrijeme ubojstva je bio pod utjecajem sintetičke droge metadon, što su potvrdili rezultati toksikološkog vještačenja.

Problem ovisnosti nije izraženiji u urbanim sredinama

U nacionalnim programima problem droge je sagledavan iz perspektive urbanih sredina. Dugo vremena su se na priobalju Split i Zadar tretirali kao “metropole droge”. Ravnateljica Zavoda za bolesti ovisnosti županije Splitsko-dalmatinske 2003. godine Anita Čudina, u ono je vrijeme imala hrabrosti izjaviti da prema njezinim spoznajama na otocima te županije svaka druga mlađa osoba uzima “koktele spravljene od marihuane i ekstazija” (Vjesnik od 11. listopada 2003.).

I istraživanja koja sam provodio s kolegom Vladimirom Takšićem ukazuju da je broj konzumenata veći što je sredina manja. Tako na primjer, u jednom našem istraživanju iz 1996. godine dobivamo podatak da redovito hašiš ili marihuanu uzima 12,4 % mladih u Biogradu, u Zadru 8,4 %, u Splitu 5,5 %, a kad je riječ o čestom ili povremenom konzumiranju heroina i kokaina onda je takvih bilo u Zadru 1,1 %, Splitu 2,3 % i Biogradu najviše – 4,8 %. Do tada su i novinari pisali o Splitu kao metropoli droge. (Šire u knjizi Miliša, Z. i Perin, V. u knjizi Rad – odgojna vrijednost u komunama za ovisnike). Međutim, 2001. godine neobjavljeno istraživanje M. Jurišić i S. Petani otkriva da je postotak konzumenata “teških droga u Zadru porastao na 4,9 %. Koliko su statistički podatci nepouzdani dokazuje primjer Zadra, gdje su u svibnju 2003. godine bilježili 1112 registriranih ovisnika pri Centru za izvanbolničko liječenje i prevenciju da bi u kolovozu ta brojka pala ispod 1000 ovisnika. Moja je pretpostavka da su gradske vlasti dale nalog da Zadar ne bi Splitu preuzeo “titulu metropole droge”. I policijski izvještaji, koje sam svojevremeno pratio na području Zadarske županije potvrđuju da je uzimanje heroina najzastupljenije na otoku Ugljanu (mjesto Kali), potom u Pakoštanima, Posedarju, Biogradu i tek onda u Zadru.

Problem praćenja ovisnosti postaje sve složeniji od lake dostupnosti sintetičkih droga, na primjer kombinacijom hašiša i ecstasyja. Komparativnu analizu znanstvenih istraživanja otežava činjenica što neka ispituju samo srednjoškolsku, neka studentsku, neka populaciju nezaposlenih, a neka sve mlade od punoljetnosti do trideset godina. Neki istraživanja udružuju povremeno i često uzimanje, a neka ih razdvajaju pa je nemoguće donositi objektivnu procjenu.

Pedijatrica iz Kopra Dora Krošen i moj pok. kolega Marko Mušanović su na Prvoj jadranskoj konferenciji posvećenoj problemu ovisnosti upozorili na rastuću pojavu uzimanja različitih opijata te “supstitucijske ovisnosti” i među prvima upozorili da će populacija koja ne uzima nikakve opijte postati manjinska. Vrlo slično su konstatirale i splitske sociologinje koje su utvrdile da ovisnost postaje novi “stil života mlade generacije” (A. Leburić i Tomić Koludrović u knjigama Nova političnost mladih i Skeptična generacija). Otuda medicinari prave krupnu grešku kada marginaliziraju i sociologijski aspekt fenomena ovisnosti. Pored ovoga, onda i danas tvrdim da bi Centri za izvanbolničko liječenje trebali izbaciti iz svojega naziva prevenciju jer se njome gotovo i ne bave! Centri za prevenciju i izvanbolničko liječenje imaju ekipu stručnjaka, ali su zanemarili preventivne programe! S druge strane, s početkom osnivanja tzv. detoks-jedinica, kao svojevrsnih «čistilišta» u kojima su ovisnici trebali boraviti uz nadzor stručnih osoba, bio je pretežak posao za medicinsko osoblje i zato se gotovo nitko time nije želio baviti.

Prevencija i suradnja stručnjaka prije svega

Agonija minimaliziranja prevencije desetljećima traje, a poznato je da je ona i s financijskog gledišta najisplativija. Ovdje mi se čini zgodnim citirati američku poslovicu: “Ako ne platiš učitelja, plaćaš policajca”. Preventivni programi koje je provodio kolega Janković u Međimurju su pokazali da ni jedno dijete obuhvaćeno tim programom nije “skliznulo” s poremećajima u ponašanju i ovisnosti o drogama. Naravno to ne odgovara onima kojima je novac ispred (mentalnog) zdravlja! Ovo ću stalno ponavljati!

Ipak većina znanstvenika – nemedicinara se slaže da korištenje isključivo farmakoterapije u liječenju ovisnosti ne proizvodi željene učinke, te da bi se te terapije trebalo kombinirati s drugim terapijama. Poznata je kognitivno-bihevioralna terapija, koja se koristi i kod utvrđivanja i uzroka koji su odveli u svijet ovisnosti.

Zaključno

Od sukoba stručnjaka imaju koristi narkodileri i farmaceutska mafija. Činjenica je da su umreženi oni koji zarađuju na patnjama ovisnika i njihovih obitelji, dok sukobi stručnjaka ne jenjavaju! Pametnome dosta!

prof. dr. sc. Zlatko Miliša